Combinación de antidepresivos vs. aumentación con antipsicóticos atípicos tras no lograr la remisión en la depresión unipolar / Combination of antidepressants vs. augmentation with atypical antipsychotics upon failure to achieve remission in unipolar depression

RESUMEN: Introducción: Lograr la recuperación funcional lo más rápido posible en el tratamiento de la depresión unipolar es un reto que la práctica clínica debe tratar de afrontar en la actualidad, ya que cualquier retraso en lograr la remisión de los síntomas es predictivo de un mayor número de recurrencias y mayores tasas de morbimortalidad. En esta revisión comprensiva, nuestro objetivo es guiar a los clínicos en su elección de aumentar con antipsicóticos atípicos o combinar el fármaco de referencia con un segundo antidepresivo, después de que se haya optimizado la dosis del antidepresivo seleccionado inicialmente y/o se haya cambiado el antidepresivo, sin lograr remisión, o bien cuando solo han obtenido una respuesta parcial después de un tiempo suficiente a una dosis apropiada. Estas decisiones surgen con frecuencia en la práctica clínica diaria. Metodología: Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed bajo varias combinaciones clave de palabras, resultando en 230 informes. Después de aplicar los criterios de inclusión y según el título y el resumen, el número final de informes seleccionados para la revisión completa fue de 113. Se respondieron dos preguntas principales con base en estos estudios: 1) ¿Existe evidencia para recomendar claramente la combinación de antidepresivos versus potenciación con antipsicóticos (y el momento correcto para hacerlo) en la depresión unipolar no respondedora, una vez que las estrategias de optimización o de cambio han fallado en obtener la remisión? y 2) ¿Es posible identificar algunas características clínicas para guiar la decisión de combinación de antidepresivos versus potenciación con agentes antipsicóticos? Resultados: Según nuestro análisis, no hay datos disponibles para seleccionar una estrategia de otra de manera clara. Sin embargo, sugerimos favorecer una combinación o estrategia de aumento, basada en un enfoque de "tratamiento contra objetivos dianas" para perfilar al paciente, considerando una o dos características clínicas predominantes que permanecen activas como parte de una depresión mayor con respuesta parcial. Un adecuado análisis de los dominios sintomáticos presentes, una visión crítica de las guías clínicas actuales y de las opciones preferidas, considerar la bipolaridad oculta como uno de los principales diagnósticos diferenciales y adoptar una actitud enérgica pero lúcida en esta etapa del tratamiento son, a nuestro juicio, fundamentales para lograr recuperación ad integrum del paciente.

ABSTRACT Introduction: achieving functional recovery as quickly as possible in the treatment of unipolar depression is a challenge that clinical practice must try to meet nowadays, since any delay in accomplishing remission of the symptoms is predictive of a larger number of recurrences and higher morbidity and mortality rates. In this topical review we aim to guide clinicians in their choice to augment with atypical antipsychotics or to combine the baseline drug with a second antidepressant, after the dose of the antidepressant initially selected has been optimized and/or the antidepressant has been changed, not achieving remission, or resulting only in a partial response after sufficient time at an appropriate dose. These decisions arise frequently in everyday clinical practice. Methodology: a systematic search in PubMed was performed under several key combinations of words, resulting in 230 reports. After applying inclusion criteria and based in title and abstract, the final number of reports selected for full revision were 113. Two main questions were answered based on these studies: 1) Is there evidence to clearly recommend combination of antidepressants vs. augmentation with antipsychotics (and the correct moment to do it) in non-responsive unipolar depression, once optimization or switching strategies have failed to obtain remission? and 2) Is it possible to identify some clinical features to guide the decision of combination of antidepressants vs. augmentation with antipsychotic agents? Results: According to our analysis, there is no data available to select one strategy from another in a clear-cut manner. Nevertheless, we suggest favoring a combination or augmentation strategy, based in a "treating to target" approach to profile the patient, considering one or two predominant clinical features that remain active as part of a major depression with partial response. Proper analysis of the symptomatic domains present, a critical view of current clinical guidelines and preferred options, considering hidden bipolarity as one of the main differential diagnoses and adopting an energetic but lucid attitude at this stage of treatment are, in our view, fundamental for achieving ad integrum patient recovery.

Sexualidad, depresión y antidepresivos. ¿cómo enfrentar este dilema? revisión comprensiva del uso de psicofármacos en trastorno depresivo mayor y sexualidad / A comprehensive review of the use of antipressants drugs in major depressive disorder and sexuality

Resumen A través de una revisión comprensiva, este trabajo pretende entregar al clínico un abordaje de los factores que están involucrados en la práctica clínica cotidiana cuando cruzamos la sexualidad y el episodio depresivo mayor en pacientes monopolares. A nuestro juicio lograr la recuperación funcional en pacientes con trastorno depresivo monopolar incluye a una sexualidad saludable. Para ello se requiere que el clínico tenga el tema en mente, lo aborde en su evaluación, conozca estas relaciones bidireccionales e involucre estas variables en la elección de su tratamiento farmacológico. Incluir a la sexualidad en el proceso de perfilamiento para la elección del tratamiento antidepresivo más eficaz es también nuestro objetivo. Se analizan las estrategias antidepresivas más frecuentes y los grupos farmacológicos más usados en esta área, en concordancia con lo que sabemos hoy de esta diada y sus relaciones con los mecanismos de acción antidepresiva.

The object of this comprehensive review is to provide the clinician with an overview of the factors involved in everyday clinical practice when sexuality is an element of a major depressive episode in monopolar patients. In our opinion, functional recovery in patients with monopolar depressive disorder includes achieving healthy sexuality. This requires the clinician to bear this issue in mind, consider it in his/her assessment, be familiar with these bidirectional relations and involve these variables in his choice of pharmacological treatment. We also consider it important to include sexuality in the profiling process in order to select the most effective antidepressant treatment. We analyse the most frequent antidepressant strategies and the pharmacological groups most used in this area, consistent with what is known today about this diad and how it relates with antidepressant action mechanisms.

Some considerations about the theory of intelligent design.

The so-called theory of intelligent design (ID) has gained a growing reputation in the Anglo-Saxon culture, becoming a subject of public debate. The approaches that constitute the core of this proposal, however, have been poorly characterized and systematized. The three most significant authors of ID are certainly Michael Behe, William Dembski and Stephen Meyer. Beyond the differences that can be distinguished in the work of each of them, the central fact in their arguments is the complexity of living organisms, which according to these authors, escapes any kind of natural explanation. In effect, according to the authors of ID, the irreducible complexity that can be detected in the natural world would allow to infer design in a scientifically valid way, even though many of them prefer to remain silent regarding the identity and attributes of the designer. We think that under this proposal, remains a deep epistemological confusion, since its very structure combines methodologies that are beyond the scope of historical and natural evolutionary theories. We also reject the claim that ID is a legitimate scientific theory, because it does not exhibit the classical characteristics that a scientific kind of knowledge must have.

Some considerations about the theory of intelligent design

The so-called theory of intelligent design (ID) has gained a growing reputation in the Anglo-Saxon culture, becoming a subject of public debate. The approaches that constitute the core of this proposal, however, have been poorly characterized and systematized. The three most significant authors of ID are certainly Michael Behe, William Dembski and Stephen Meyer. Beyond the differences that can be distinguished in the work of each of them, the central fact in their arguments is the complexity of living organisms, which according to these authors, escapes any kind of natural explanation. In effect, according to the authors of ID, the irreducible complexity that can be detected in the natural world would allow to infer design in a scientifically valid way, even though many of them prefer to remain silent regarding the identity and attributes of the designer. We think that under this proposal, remains a deep epistemological confusion, since its very structure combines methodologies that are beyond the scope of historical and natural evolutionary theories. We also reject the claim that ID is a legitimate scientific theory, because it does not exhibit the classical characteristics that a scientific kind of knowledge must have.

Características clínicas del trastorno de adaptación con síntomas de estrés postraumático / Clinical features of adjustment disorder with postraumatic stress symptomatology

Los accidentes constituyen un acontecimiento traumático y pueden provocar repercusiones psíquicas, entre ellas un trastorno de adaptación. Objetivo: estudiar las características clínicas y la evolución de pacientes con un trastorno de adaptación con síntomas de estrés postraumático (TAD), cuadro que no alcanza a cumplir los criterios diagnósticos para trastorno agudo de estrés o trastorno de estrés postraumático. Metodología: estudio retrospectivo de fichas clínicas de accidentados del trabajao (1996-1998), utilizando criterios diagnósticos de la CIE-10 y un instrumento ad hoc para recoger la información. Se efectuó análisis estadístico con el programa computacional Epi Info 6,04. Resultados: la muestra estuvo constituida por 141 pacientes (54 por ciento hombres), de los cuales el 77,3 por ciento fue derivado a consultar en psiquiatría antes de 30 días de ocurrido el accidente. El tipo de accidente fue una amenaza o ataque intencional (39,3 por ciento), accidente de tránsito (26,4 por ciento) y accidentes en el lugar de trabajo (34,3 por ciento). Los síntomas predominantes fueron los de tipo invasor (95,0 por ciento), ansiedad (93,6 por ciento) y trastornos del sueño (87,9 por ciento). El tratamiento combinado de psicofármacos y psicoterapia duró 85 días y el 62,4 por ciento de los pacientes requirió de reposo médico (en promedio 57,6 días). El 82,3 por ciento de la muestra egresó con el mismo diagnóstico. Los factores que influyeron en una derivación más precoz fueron el tipo de accidente (asalto/violación), los síntomas invasores y los trastornos del sueño. Conclusiones: el diagnóstico de TAD constituye un constructo operacional que ayuda a una derivación más precoz y a un menor tiempo de tratamiento